Posted on

Pleidooi voor het gebruik van hydroxychlorquine bij de behandeling van SARS-cov-2 (Covid-19)in de eerste lijn

Door Rob Elens huisarts te Meijel

Website is inmiddels in de lucht: www.zelfzorgcovid19.nl

In maart is mijn praktijk overspoeld met coronapatiënten. Op de hoogtijdagen deden we tien visites en consulten voor coronapatiënten per dag. Twaalf mensen overleden in drie weken. De helft van mijn ingestuurde patiënten overleden in het ziekenhuis. In die tijd kondigde het ziekenhuis een opnamestop af en wij stonden letterlijk met de rug tegen de muur.

Om die reden ben ik op zoek gegaan naar een andere oplossing dan uitsluitend het voorschrijven van paracetamol. Dit laatste is wat ondermeer wordt geadviseerd in de richtlijnen voor de eerste lijn bij een coronabesmetting. Zo kwam ik terecht bij Dr. Zelenko en Dr. Cardillo uit de Verenigde Staten. Zij hadden goede resultaten met een combinatie van hydroxychloroquine, azitromycine en zink. Zij zagen heel veel patiënten in een kort tijd bestek aanzienlijk verbeteren.

Na overleg met mijn apotheker hebben we een lokaal protocol opgestart en zijn we hydroxychloroquine off label samen met zink-orotaat en azitromycine gaan voorschrijven aan positief geteste corona patiënten. We hebben tien patiënten behandeld en tien mensen genezen binnen een week. Ik was zo enthousiast dat ik mijn ervaringen heb gedeeld op sociale media. Tot mijn stomme verbazing ben ik twee dagen later gebeld door de inspectie, die mij vertelde dat wij moesten stoppen met dit protocol om verschillende redenen.

Nadat we een antwoord hebben geschreven op de brief van de inspectie hebben we een gesprek met hen gehad om ons protocol te bespreken. De inspectie keurt deze combinatie voor medicijnen af en wel om de volgende redenen.

Off label voorschrijven van medicijnen, waar in ons geval sprake is, mag alleen als het wordt ondersteund door een professioneel protocol en dat is in dit geval niet het geval. Er bestaat geen protocol voor de eerste lijn. Hydroxychloroquine wordt alleen genoemd in de protocollen van de ziekenhuizen.

Het college ter beoordeling van geneesmiddelen en de SWAB keuren gebruik in de eerste lijn af omdat er mogelijk ( zonder het geven van data ) ernstige hartritmeproblemen kunnen optreden bij het voorschrijven ervan. Dus veiligheid zou een probleem zijn.

Daarnaast zou er een probleem zijn met de voorraad van dit medicijn en dat mogelijk een tekort zou ontstaan voor reumapatiënten omdat zij dit medicijn regelmatig gebruiken.

Veiligheid van Hydroxychloroquine

Dit medicijn bestaat al sinds 1955 en is al miljoenen malen voorgeschreven. In het rapport van de WHO over cardiale toxiciteit van malaria middelen zijn er nul mensen overleden in de tijd dat het is voorgeschreven (100 miljoen doses). Reumapatiënten krijgen dit middel voorgeschreven in de dosis van twee keer per dag 1 tablet, maandenlang. Nu zou een dosis van drie keer per dag 1 tablet voor vier dagen opeens erg gevaarlijk zijn ?

Onderzoek

Een andere reden voor de SWAB om het niet te adviseren in de eerste lijn is het ontbreken van klinisch bewijs. Er is geen dubbel blind gerandomiseerd onderzoek naar deze cocktail gedaan en daarom niet bewezen dat het werkt. Er lopen nu verschillende onderzoeken maar de klinische ervaringen van verschillende artsen opgeschreven door de AAPS, de Association of Americain Physicians and Surgeons heeft volgens hen enorm veel bewijs kracht. Er is nu geen tijd voor een uitgebreid onderzoek en de beoordeling van de verschillende dokters die deze cocktail gebruiken geeft de volgende resultaten volgens de AAPS. De kans op succes is volgens hen 91,6 % en de kans op sterfte is slechts 2,7 %. Als je dit vergelijkt met de kans op sterfte als je op de ic wordt beademd is het verschil enorm. De kans om te sterven op de ic is ongeveer 50 procent.

Zij concluderen dat de behandeling met dit protocol drastisch beter is dan beademing op een ic.

Een aantal landen gebruiken al langere tijd hydroxychloroquine en zink in de eerste lijn waaronderMarokko, Griekenland, Frankrijk, India en Algerije en deze landen laten een daling zien van de sterfte en de ziektelast.

In India gebruikt men hydroxychloroquine om te voorkomen dat mensen geïnfecteerd worden. Het wordt gebruikt in families met een besmet persoon en bij medewerkers in de zorg .

Waarom zink, hydroxychloroquine en azitromycine?

Hydroxychloroquine is een zogenaamde zink ionofoor. Het verhoogt het gehalte aan zink in de cel. Dit hoge gehalte aan zink stopt de kopieermachine van virusdeeltjes in de cel. Daarnaast verandert het de zuurgraad in de cel en het voorkomt aanhechting van het virus aan de cel. Deze combinatie, als het vroeg in het ziekteproces wordt gegeven, vermindert de virusload en voorkomt de erge fase van het ziektebeeld. Een behandeling van vier dagen lijkt voldoende.

In mijn ogen zorgen de huidige richtlijnen voor de eerste lijn voor een inadequate behandeling, wat zorgt voor veel mensen die moeten worden opgenomen in het ziekenhuis. Ik denk dat een vroege behandeling met hydroxychloroquine, Azitromycine en zink in de eerste lijn heel veel mensen zal helpen en ik denk dat we het eventuele-en sowieso erg kleine -risico op bijwerkingen op de koop toe moeten nemen.

Ik wil steun vragen aan iedereen in Nederland om te zorgen dat de we hydroxychloroquine in de eerste lijn mogen gaan gebruiken en dat de SWAB richtlijnen worden aangepast zodat wel deze coronacrisis snel kunnen oplossen.

 

Bronnen:

AAPS document.

https://drive.google.com/file/d/1w6p_HqRXCrW0_wYNK7m_zpQLbBVYcvVU/view

https://www.who.int/malaria/mpac/mpac-mar2017-erg-cardiotoxicity-report-session2.pdf


Het Nederlandse behandelplan voor ziekenhuizen is per 1 mei aangepast:

Gebruik van HCQ en Q wordt nu afgeraden: Daarom wordt vanaf heden afgeraden deze middelen bij opgenomen COVID-19 patiënten off label voor te schrijven. Hooguit is toediening in onderzoeksverband een optie.

Ook Remdesivir wordt niet meer geadviseerd, waarschijnlijk naar aanleiding van de resultaten van dit op 29 april in The Lancet gepubliceerde onderzoek: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31022-9/fulltext

Azitromycine en Zink worden nog steeds ontraden wegens het ontbreken van een wetenschappelijke basis.

Behandelplan onder 2 – Advies: Optimale supportieve zorg is op dit moment de meest belangrijke interventie bij de behandeling van COVID-19. Tegenwoordig is de stand van zaken zodanig dat, indien overwogen wordt antivirale of immuunmodulerende medicatie toe te dienen aan patiënten die opgenomen zijn vanwege (matig) ernstige symptomen van ziekte, dit in principe alleen nog dient te gebeuren via inclusie in een wetenschappelijk klinisch onderzoek en niet via off label gebruik.

Men valt in de adviezen dus terug op optimale supportivecare, wat in de praktijk neer komt op niet veel meer dan stervensbegeleiding. https://swab.nl/nl/covid-19

Wat gebeurt er elders in de wereld?

Italië gaf toestemming aan huisartsen H voor te schrijven, met levering via ziekenhuisapotheken: https://www.trustnodes.com/2020/03/29/italy-finally-starts-mass-treatment-with-hydroxychloroquine.

In meer dan 1500 apotheken in Piemonte wordt H inmiddels gratis verstrekt:https://torino.repubblica.it/cronaca/2020/04/23/news/la_terapia_in_farmacia_il_farmaco_plaquenil-254798700/ Vertaal: https://translate.google.com/?hl=nl&tab=TT

In Frankrijk besliste de rechter dat (vooralsnog) aan huisartsen en apothekers niet het recht kan worden ontzegd H voor te schrijven dan wel te verstrekken:https://www.zinfos974.com/Hydroxychloroquine-Une-victoire-paradoxale–malgre-le-rejet-de-la-requete-pour-exces-de-pouvoir_a153466.html Vertaal: https://translate.google.com/?hl=nl&tab=TT

In de Verenigde Staten publiceerde een aantal specialisten een aanbeveling voor een vroege, eerstelijns behandeling met H, A en Z:  https://coda.io/@covid-19-initiative/immediate-treatment-early-stage-sars-cov-2. De aanbeveling is inmiddelsdoor meer dan 50 artsen onderschreven: We propose the US emergency authorization be extended immediately to include early stage and outpatient treatment at the discretion of the prescribing physician, and that this extension also include the registration of those treated individuals into both formal and case observation research protocols.

Verder heeft de AAPS (Association of American Physiciansand Surgeons) afdeling Arizona de gouverneur van die staat verzocht zijn Executive Orders die het gebruik van H, A en andere beschikbare middelen belemmeren, te herroepen: https://aapsonline.org/aaps-letter-asking-gov-ducey-to-rescind-executive-order-concerning-hydroxychloroquine-in-covid-19/

The HCQ-AZ combination, when started immediately after diagnosis, appears to be a safe and efficient treatment for COVID-19, with a mortality rate of 0.5%, in elderly patients. It avoids worsening and clears virus persistence and contagious infectivity in most cases.

Historical controls are used in many previous studies in medicine. In this respect, the safety of Hydroxychloroquine is well documented. When the safe use of this drug is projected against its apparent effect of decreasing the progression of early cases to ventilator use, it is difficult to understand the reluctance of the authorities in charge of U.S. pandemic management to recommend its use in early COVID-19 cases.

In de staten South-Dakota, Oregon en Florida is het gebruik van H (en A en Z) in diverse situaties toegestaan.

Inmiddels zijn er ook een fors aantal artsen in de VS en Canada die H (met A en Z) met succes voorschrijven in verzorgingshuizen/verpleeghuizen, bijvoorbeeld:

https://www.theblaze.com/news/nursing-home-doctor-says-he-successfully-treated-39-coronavirus-patients-with-hydroxychloroquine

https://eu.northjersey.com/story/news/coronavirus/2020/04/10/new-jersey-loosens-restrictions-hydroxychloroquine-nursing-homes/5134490002/

https://www.nsnews.com/news/covid-19-patients-at-north-van-care-home-offered-chloroquine-drugs-1.24116195

India heeft vroeg in de race bepaald dat H preventief voorgeschreven kan worden voor zorgpersoneel dat met (wel of niet geteste) CV-patiënten werkt. Ook familieleden van positief geteste patiënten kunnen H preventief voorgeschreven krijgen. Bij beide groepen hoeft men geen symptomen te hebben: https://www.mohfw.gov.in/pdf/advisoryontheuseofhydroxychloroquinasprophylaxisforsarscov2infection.pdf

Brazilië staat huisartsen toe H en C voor te schrijven aan patiënten die positief getest zijn: https://renovamidia.com.br/brasil-permite-uso-de-cloroquina-em-pacientes-com-sintomas-leves-de-covid-19/?fbclid=IwAR0mHmhptMr34rwfMaNRfsGh226d2W_kWH9lYAmlImeDhWkU_vKdGWbJLwk Vertaal: https://translate.google.com/?hl=nl&tab=TT

De volgende landen hebben massaal Hydroxychloroquineingeslagen dan wel een (vroege) behandeling met H (en A en Z) geaccordeerd (niet uitputtend): Zuid-Korea, Australië, Israël, Verenigde Arabische Emiraten, Bahrein, Oman, Qatar, Egypte, Marokko, Algerije, Hong Kong, Costa Rica.

Dokter Zelenko, de arts uit New York die de behandeling met H, A en Z in zijn praktijk ontwikkelde, is inmiddels door de regeringen van Rusland, Oekraïne en Honduras gevraagd hen te adviseren ten aanzien van de behandeling van Covid-19.

Inmiddels zijn er al veel trials opgestart dan wel beschreven die H (en A en Z) als uitgangspunt nemen. Hier twee overzichten:https://docs.google.com/document/u/0/d/1545C_dJWMIAgqeLEsfo2U8Kq5WprDuARXrJl6N1aDjY/mobilebasic

https://docs.google.com/document/d/1O6Cls-Oz2ZAgJuyDbnICEGjMvQPEyM-aaXARUomR9Ww/edit